Reembolso do Plano de Saúde 2026: Quando É Obrigatório e Como Pedir
Quando o plano é obrigado a reembolsar atendimento fora da rede credenciada, como calcular o valor e o que fazer se o plano negar ou pagar menos do que deveria. Sem cadastro.
Atualizado 2026 Fontes: Lei 9.656/98, RN ANS 259/2011, CDC
A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98, Art. 12 VI) e a RN ANS 259/2011 estabelecem os casos em que o reembolso é um direito garantido, independentemente do que diz o contrato:
Situação
Reembolso obrigatório?
Urgência/emergência sem prestador credenciado disponível na região
✅ Sim — valor integral
O próprio plano indicou o profissional (que depois se revelou não credenciado)
✅ Sim — valor integral
Procedimento coberto mas prestador credenciado recusou atendimento
✅ Sim — valor integral
Plano com cobertura de reembolso prevista em contrato
✅ Sim — conforme tabela contratual
Consulta eletiva fora da rede por escolha do beneficiário
❌ Só se contrato prevê
Emergência sem rede: Se você foi a um pronto-socorro particular porque o credenciado mais próximo estava fechado ou lotado, o plano deve reembolsar o valor integral pago. Guarde o comprovante de tentativa frustrada de atendimento na rede credenciada.
Como funciona o cálculo do reembolso
Quando o reembolso é baseado em tabela de referência (o caso mais comum em planos que preveem reembolso eletivo), o plano paga o valor da tabela — que pode ser inferior ao cobrado pelo profissional particular:
Tabela AMB (Associação Médica Brasileira) — a mais usada em contratos antigos
Tabela CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos) — mais atualizada
Tabela própria do plano — deve estar no contrato
O beneficiário paga a diferença entre o cobrado pelo profissional e o reembolsado pelo plano. Excepcion: em emergências sem rede, a ANS entende que o reembolso deve ser integral (Súmula Normativa ANS 4).
Documentos necessários para pedir o reembolso
Nota fiscal ou recibo do profissional/clínica com CNPJ ou CPF, assinatura e carimbo
Pedido médico ou relatório que justifique o procedimento
Resultado de exame (se for reembolso de exame)
Comprovante de pagamento (transferência, cartão, boleto)
Número da carteirinha e formulário de reembolso do plano (geralmente disponível no app ou site)
Em emergência: comprovante de ausência de rede (tentativa frustrada, horário de atendimento fechado)
Prazos para solicitar e receber
Etapa
Prazo
Base
Para solicitar reembolso após o atendimento
Conforme contrato (geralmente 30–90 dias)
Contrato + RN ANS 259/2011
Para o plano responder ao pedido
Não fixado pela ANS — deve ser razoável (30 dias)
CDC Art. 20
Prazo prescricional para ação judicial
10 anos (relação contratual)
Código Civil Art. 205
Plano negou ou pagou menos: como contestar
Exija a negativa por escrito com o fundamento contratual específico — sem isso, você não pode contestar adequadamente.
Compare o valor pago com a tabela prevista no contrato — se pagaram menos do que a tabela prevê, é erro do plano.
Registre na ANS: ligue 0800 701 9656 ou acesse ans.gov.br/reclame. A ANS pode determinar o pagamento em casos claros de descumprimento.
Procon: registro de reclamação no Procon do seu estado gera pressão e pode resultar em acordo administrativo.
Juizado Especial Cível (JEC): para valores até 40 salários mínimos, você pode litigar sem advogado. A maioria dos casos de reembolso se encaixa nessa faixa.
Ação ordinária com indenização por dano moral: quando o plano negou reembolso em emergência ou de forma claramente abusiva, cabe também indenização por dano moral além do valor do reembolso.
Lei 9.656/98, Art. 12 VI — Reembolso em emergência sem rede • RN ANS 259/2011 — Cobertura assistencial • Súmula Normativa ANS 4 — Reembolso integral em emergência • CDC Art. 20 — Prazo razoável para resposta • Código Civil Art. 205 — Prazo prescricional 10 anos • Lei 14.454/2022 — Rol exemplificativo
Este guia tem caráter educacional. Para análise do seu caso, consulte um advogado especializado em saúde suplementar.
Perguntas frequentes
Quando o plano de saúde é obrigado a reembolsar?
Em emergência/urgência sem prestador credenciado disponível, quando o plano indicou o profissional, ou quando previsto em contrato. Base: Lei 9.656/98 Art. 12 VI e RN ANS 259/2011.
Qual o prazo para o plano reembolsar?
O contrato deve prever o prazo. Sem previsão, o CDC determina prazo razoável (prática: 30 dias). Após esse prazo, você pode reclamar na ANS (0800 701 9656) e acionar judicialmente.
O plano pode pagar menos do que gastei?
Sim, em reembolsos eletivos — o pagamento pode ser baseado em tabela de referência (AMB/CBHPM). Em emergência sem rede disponível, o reembolso deve ser integral (Súmula Normativa ANS 4).
Posso pedir reembolso de qualquer consulta fora da rede?
Não automaticamente. Depende do contrato. A ANS garante reembolso em emergência sem rede, mas consultas eletivas fora de rede só são reembolsadas se o plano prevê essa cobertura contratualmente.
O plano negou o reembolso — o que fazer?
Exija negativa por escrito, registre na ANS (0800 701 9656), acione o Procon ou o Juizado Especial Cível (JEC) para valores até 40 salários mínimos, sem precisar de advogado.
Aviso importante: As informações deste guia são de caráter exclusivamente informativo e educacional, com base na legislação vigente. Este conteúdo não constitui assessoria jurídica nem substitui a consulta a um advogado. Para análise do seu caso específico, procure orientação profissional.