Meu Plano de Saúde Negou a Cirurgia — O Que Fazer?

A negativa do plano é ilegal?

Na maioria dos casos em que há indicação médica fundamentada e a doença tem cobertura contratual, sim — a negativa é ilegal. O argumento mais usado pelas operadoras é que o procedimento "não está no Rol da ANS."

Esse argumento foi derrubado pelo Supremo Tribunal Federal. Na ADI 7.265 (STF, 2022), o Supremo confirmou que o Rol da ANS é exemplificativo, não taxativo. Isso significa que a operadora não pode negar um procedimento apenas por não constar no Rol, desde que haja prescrição médica com evidências científicas.

A Lei 14.454/2022 reforçou esse entendimento ao determinar que planos devem cobrir procedimentos com comprovação em evidências científicas, mesmo que não listados na norma regulatória.

O prazo do plano para responder é de 21 dias corridos (cirurgias eletivas)

A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 estabelece os prazos máximos que a operadora tem para autorizar ou negar solicitações:

Se o plano não responder dentro do prazo, isso é considerado negativa tácita — e você já tem base para acionar judicialmente.

O que fazer nas primeiras 24 horas (passo a passo)

1. Solicite a negativa por escrito. Se a recusa foi verbal, envie um e-mail pedindo a negativa formal com os motivos. Esse documento é fundamental para qualquer ação judicial.
2. Reúna a documentação médica. Laudo com a indicação cirúrgica, código CID e justificativa clínica. Quanto mais detalhado, melhor.
3. Registre reclamação na ANS. Acesse ans.gov.br ou ligue para o Disque ANS: 0800 701 9656. Em alguns casos a ANS resolve administrativamente.
4. Consulte um advogado especializado. Em casos de urgência, um advogado pode entrar com pedido de liminar no mesmo dia, com decisão em 24 a 48 horas.

O que é uma liminar e como conseguir?

Liminar (tecnicamente tutela de urgência) é uma decisão judicial provisória que obriga o plano a liberar o procedimento antes do julgamento definitivo. É o caminho mais rápido quando há urgência médica.

Para conseguir a liminar, o juiz avalia dois critérios:

1. Urgência — risco real à saúde ou vida do paciente se o procedimento for adiado.
2. Probabilidade do direito — se a negativa do plano é claramente irregular.

Um advogado especializado em direito da saúde pode preparar e protocolar a ação em menos de um dia. Após a concessão da liminar, o plano tem horas para cumprir — o descumprimento gera multa diária (astreintes).

Indenização por danos morais (média: 5 a 15 salários mínimos)

Além de obrigar o plano a custear a cirurgia, a Justiça frequentemente condena a operadora ao pagamento de danos morais. A Súmula 469 do STJ estabelece que a negativa indevida de cobertura gera dano moral in re ipsa — o dano existe pelo simples fato da recusa.

Os valores variam conforme a gravidade, urgência e conduta da operadora, mas costumam ficar entre 5 e 15 salários mínimos (R$ 8.100 a R$ 24.300 em 2026). Os danos morais são cumulativos com o ressarcimento de valores pagos do próprio bolso (danos materiais).

Junta Médica: Quando o Plano Alega Divergência Técnica (RN ANS 424/2017)

Nem toda negativa de cirurgia é direta. Em muitos casos, a operadora não nega formalmente a cobertura, mas alega que o procedimento indicado pelo médico não é tecnicamente necessário ou que existe uma alternativa menos custosa. Para esses casos de divergência técnico-assistencial, a RN ANS 424/2017 criou o mecanismo da junta médica.

A junta médica é composta por três profissionais:

1. O médico assistente do paciente, que defende a indicação cirúrgica com base no prontuário e em evidências clínicas.
2. O médico indicado pela operadora, que apresenta a posição contrária da seguradora.
3. Um terceiro médico escolhido de comum acordo pelas partes ou, na falta de consenso, indicado pelo Conselho Regional de Medicina (CRM) local.

O resultado da junta médica é vinculante para a operadora — se o colegiado concluir que a cirurgia é necessária, a autorização é obrigatória e imediata.

O que a operadora NÃO pode fazer:

• Usar a junta médica como pretexto para protelar a autorização além dos prazos legais da ANS — para cirurgias eletivas, o teto é de 21 dias corridos (RN ANS 566/2022). A instauração da junta não suspende esse prazo.
• Acionar a junta médica em situações de urgência ou emergência, nas quais o atendimento deve ser imediato, sem exigência de autorização prévia.
• Ignorar o laudo conclusivo da junta e manter a negativa sem fundamentação técnica adicional e por escrito.

Seus direitos durante o processo de junta médica:

• Ser representado pelo seu médico assistente, com acesso antecipado ao laudo técnico da operadora.
• Solicitar ao CRM local a indicação do terceiro médico se não houver acordo entre as partes em prazo razoável.
• Exigir que a decisão final seja entregue por escrito, com fundamentação técnica completa e assinada pelos três médicos.
• Recorrer judicialmente — inclusive com pedido de tutela de urgência (liminar) — se o resultado for contrário mas você tiver documentação médica robusta que contradiga a conclusão.

Na prática clínica, quando há urgência real — risco de agravamento do quadro ou dano irreversível à saúde —, a via judicial com pedido de liminar costuma ser mais rápida e efetiva do que aguardar o desfecho da junta. Um advogado especializado pode protocolar a ação no mesmo dia, com decisão em 24 a 48 horas. Em situações sem urgência imediata, verificar primeiro se o plano já excedeu o prazo de 21 dias da RN 566/2022 é o passo mais rápido para identificar irregularidade.