Calcule quanto você paga e quanto o plano cobre em cada procedimento. Verifique se a coparticipação está dentro dos limites permitidos pela ANS.
⚡ Resposta rápida
A coparticipação é o valor que você paga por cada procedimento usado. Não pode ultrapassar o custo total do procedimento, e o contrato deve informar o percentual (RN 389/2015).
↓ Verifique se os valores cobrados estão dentro da lei.
Clique abaixo para calcular quanto você paga e se a coparticipação está dentro dos limites legais.
Este cálculo é uma estimativa educacional. Consulte um advogado especializado para análise do seu contrato específico.
Em situações de urgência e emergência, algumas operadoras tentam cobrar coparticipação antes do atendimento. Ocorre que o acesso do beneficiário ao atendimento não pode ser condicionado a pagamento prévio — a Lei 9.656/1998 Art. 35-C garante atendimento imediato, independentemente de carência ou pagamento antecipado.
Se a cobrança de coparticipação em urgência cria barreira ao acesso (ex: o paciente não pode pagar no momento), isso pode ser considerado abusivo nos termos do CDC Art. 51. O entendimento da ANS é que a coparticipação não pode impedir o acesso a cuidados essenciais. A cobrança pode ser feita depois, mas jamais como condição prévia. Verifique também os prazos legais do plano de saúde.
A ANS entende que coparticipação acima de 50% do valor do procedimento pode ser abusiva, pois na prática impede o acesso do beneficiário ao serviço contratado. Esse entendimento se baseia na RN 195/ANS e na interpretação do CDC, que protege o consumidor contra cláusulas que eliminem a utilidade do contrato.
Se a sua coparticipação excede 50%, você pode contestá-la na ANS ou judicialmente com base no CDC Art. 51. Diversos tribunais já declararam nula a coparticipação acima de 50%, reconhecendo-a como cláusula abusiva. Estime o valor da indenização por cobrança abusiva.
Coparticipação é quando o beneficiário paga um percentual ou valor fixo por cada procedimento realizado (ex: 20% do valor da consulta ou R$30 por exame). Já a franquia funciona de forma diferente: o beneficiário paga 100% dos custos até atingir um limite (teto anual), após o qual o plano cobre integralmente.
Ambos os mecanismos são legais, desde que claramente previstos no contrato, mas nenhum pode ultrapassar limites que impeçam o acesso ao serviço. Se o seu plano cobra coparticipação e franquia simultaneamente, isso pode configurar abusividade — verifique a calculadora de cancelamento de plano para avaliar suas opções.