A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) publica o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizado periodicamente, que lista todos os tratamentos, exames e cirurgias que os planos são obrigados a cobrir. A versão vigente é a RN ANS 465/2021 e suas atualizações.
Até 2022, os planos tratavam o Rol como taxativo (lista fechada). O STF mudou isso:
ADI 7.265 STF + Lei 14.454/2022: O Rol da ANS é exemplificativo, não taxativo. O plano deve cobrir procedimentos fora do Rol quando há evidência científica (publicada em revistas indexadas) e o médico indica que não há alternativa terapêutica similar coberta. Isso abre porta para coberturas que antes eram rotineiramente negadas.
O que o plano NUNCA pode negar
Independentemente de qualquer argumento, o plano não pode negar:
Atendimento de emergência ou urgência — imediatamente, mesmo em carência (RN ANS 259/2011 e Lei 9.656/98 Art. 35-C)
Procedimentos do Rol da ANS dentro do plano contratado — sem necessidade de justificativa adicional
Continuidade de tratamento iniciado — mesmo que o procedimento seja cancelado do Rol após o início do tratamento
Cobertura de doença pré-existente após o período de carência — a negativa com base em DLP (Doença ou Lesão Preexistente) só é válida se a seguradora comprovou a DLP no momento da contratação
Procedimentos fora do Rol com evidência científica e sem alternativa similar, conforme ADI 7.265 + Lei 14.454/2022
Prazos que o plano deve cumprir (RN ANS 259/2011)
Tipo de solicitação
Prazo máximo
Urgência / emergência
12 horas
Consulta eletiva
7 dias úteis
Consulta com especialista
14 dias úteis
Cirurgia eletiva
21 dias corridos
Exame de alta complexidade (eletivo)
30 dias corridos
O descumprimento desses prazos é infração administrativa sujeita a multa da ANS e pode embasar ação judicial para indenização por danos morais.
Solicite a negativa por escrito — o plano é obrigado a informar o motivo técnico da recusa. Guarde tudo.
Apresente o parecer médico — seu médico deve detalhar a indicação clínica, CID e por que não há alternativa equivalente coberta.
Recorra internamente — use o canal de ouvidoria do plano. O prazo máximo de resposta é 5 dias úteis (RN ANS 323/2013).
Registre reclamação na ANS — ligue para 0800 701 9656 ou acesse ans.gov.br. A ANS abre Notificação de Investigação Preliminar (NIP) e o plano tem 5 dias para resolver.
Procon — registre reclamação no Procon estadual. Planos de saúde são fornecedores sob o CDC.
Tutela de urgência (liminar) — em casos urgentes, um advogado pode pedir liminar na Justiça. Juízes costumam deferir em 24 a 72 horas quando há risco à saúde.
Quando a negativa vira indenização por danos morais
A negativa abusiva de cobertura por plano de saúde causa dano moral passível de indenização. O STJ — Súmula 469 consagra esse entendimento. O valor depende da gravidade e pode variar de R$5.000 a R$30.000+. Se o atraso causou agravamento da condição ou dano permanente, o valor pode ser muito superior, além de danos materiais (despesas pagas do bolso + juros).
Casos especiais: tratamentos oncológicos e doenças raras
Para tratamentos oncológicos, a Lei 14.307/2022 exige que o plano cubra todos os medicamentos oncológicos registrados na ANVISA, mesmo fora do Rol, se indicados pelo oncologista. Para doenças raras sem tratamento no Rol, a combinação da ADI 7.265 com evidência científica é a principal fundamentação jurídica. Esses casos têm alta taxa de sucesso judicial.
Fontes legais
Lei 9.656/98 — Lei dos planos de saúde •
Lei 14.454/2022 — Rol exemplificativo •
Lei 14.307/2022 — Cobertura oncológica •
RN ANS 259/2011 — Prazos de atendimento •
RN ANS 465/2021 — Rol de procedimentos •
ADI 7.265 STF — Rol exemplificativo •
Súmula 469 STJ — Dano moral por negativa abusiva
Este guia tem caráter educacional. Para análise do seu caso específico, consulte um advogado especialista em planos de saúde.
Perguntas frequentes
Quais procedimentos o plano de saúde não pode negar?
Procedimentos do Rol ANS, atendimentos de urgência/emergência, continuidade de tratamentos em andamento e — após ADI 7.265 + Lei 14.454/2022 — procedimentos fora do Rol com evidência científica e indicação médica sem alternativa similar.
O plano pode negar cirurgia indicada pelo médico?
Não, se a condição for coberta. A negativa sem justificativa técnica é abusiva. Com ADI 7.265 + Lei 14.454/2022, procedimentos não listados no Rol com evidência científica também devem ser cobertos.
Qual o prazo do plano para responder a uma solicitação de cirurgia?
21 dias corridos para cirurgia eletiva e 12 horas para urgência/emergência, conforme RN ANS 259/2011.
O que fazer se o plano negar o procedimento?
Solicite a negativa por escrito, apresente parecer médico, recorra pela ouvidoria, registre na ANS (0800 701 9656) e, em casos urgentes, busque tutela de urgência (liminar) com um advogado.
Posso ser indenizado se o plano negar e eu me prejudicar?
Sim. O STJ reconhece dano moral na negativa abusiva (Súmula 469 STJ), com indenizações de R$5.000 a R$30.000+, além de danos materiais.
Aviso importante: As informações deste guia são de caráter exclusivamente informativo e educacional, com base na legislação vigente. Este conteúdo não constitui assessoria jurídica nem substitui a consulta a um advogado. Para análise do seu caso específico, procure orientação profissional.