Calcule agora se você tem direito ao reembolso, o valor estimado e o prazo para solicitar.
⚡ Resposta rápida
Se você pagou um procedimento coberto por falta de rede credenciada, o plano deve reembolsar. O prazo é de 30 dias após a solicitação (RN 259/2011).
↓ Calcule o valor do reembolso que você tem direito.
Clique abaixo para calcular seu direito ao reembolso, estimativa de valor e prazo.
Os valores são estimativas com base em tabelas de referência. O valor real depende da tabela contratual da operadora. Consulte um advogado especializado para análise do seu caso.
Após o protocolo do pedido com documentação completa (nota fiscal, relatório médico, guia TISS e comprovante de pagamento), a operadora tem 30 dias úteis para processar o reembolso. Esse prazo começa a contar da data em que a operadora confirma o recebimento de todos os documentos — por isso, sempre exija o número de protocolo.
Se o prazo de 30 dias úteis passar sem resposta ou pagamento, o beneficiário pode registrar reclamação na ANS (0800 702 4119). A NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) obriga a operadora a responder em 5 dias úteis. Use a calculadora de prazo do plano de saúde para verificar se o prazo já foi ultrapassado no seu caso.
Planos com livre escolha permitem que o beneficiário consulte qualquer profissional, dentro ou fora da rede credenciada. Nesse caso, o reembolso segue a tabela contratual do plano — geralmente baseada na CBHPM (Classificação Brasileira Hierárquica de Procedimentos Médicos). O valor reembolsado costuma ser parcial, cobrindo apenas o teto previsto em contrato, não necessariamente o valor total pago ao profissional.
Já planos sem livre escolha só têm obrigação de reembolsar quando a rede credenciada estava indisponível — por exemplo, ausência de especialista na região ou tempo de espera superior aos prazos da ANS. Essa obrigação está prevista na Lei 9.656/1998, Art. 12, inc. VI. Nesses casos, o reembolso deve ser integral, pois o beneficiário não teve opção dentro da rede.
Se a operadora negou seu reembolso indevidamente, veja o guia plano de saúde pode negar cobertura? para entender seus direitos e como recorrer (CDC Art. 14 + Súmula 469 STJ).
Quando o beneficiário precisa de atendimento e a rede credenciada não consegue atendê-lo — seja por falta de especialista na localidade, agenda lotada ou tempo de espera acima dos prazos máximos definidos pela ANS —, ele pode buscar atendimento fora da rede. Nessa situação, a operadora é obrigada a reembolsar integralmente os custos (Lei 9.656/1998 Art. 12, VI).
Para garantir o reembolso, documente a indisponibilidade: guarde prints de tentativas de agendamento, protocolos de ligações e e-mails. Essa prova facilita tanto a via administrativa (ANS) quanto a judicial. Se além do reembolso você sofreu prejuízo — atraso em tratamento, agravamento do quadro —, pode ter direito a indenização por dano do plano de saúde.