Cirurgia Cardíaca no Plano de Saúde 2026: Cobertura Obrigatória, Stent, Marcapasso e Como Contestar Negativas

As principais cirurgias cardíacas constam do Rol ANS como cobertura obrigatória. Após a ADI 7.265 STF e a Lei 14.454/2022, o Rol é exemplificativo — outros procedimentos com evidência científica também devem ser cobertos. Stent e marcapasso não podem ser excluídos.

Cirurgias cardíacas obrigatórias pelo Rol ANS

Stent e marcapasso: o plano não pode excluir materiais essenciais

Uma das estratégias mais comuns dos planos é cobrir o procedimento mas negar o material implantável (stent, marcapasso, prótese valvar). Isso é ilegal:

• CDC Art. 51 IV: são nulas de pleno direito cláusulas que excluem materiais necessários para a realização do procedimento coberto
• RN ANS 465/2021: obriga os planos a cobrirem OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) essenciais indicados pelo médico assistente para procedimentos cobertos
• Jurisprudência consolidada: STJ e TJs de todo o Brasil reconhecem que excluir o stent de uma angioplastia coberta é prática abusiva (Súmula 469 STJ)

Prazos ANS para autorização de cirurgia cardíaca

Negativa por procedimento "experimental": quando é válida e quando não é

Após a ADI 7.265 STF e a Lei 14.454/2022, o Rol ANS passou a ser exemplificativo. Para cobrir procedimentos fora do Rol, o plano deve cobrir quando:

1. Há indicação médica comprovada por relatório do médico assistente
2. Não existe alternativa terapêutica no Rol da ANS para a condição do paciente
3. Existe evidência científica (ensaio clínico fase III ou aprovação de agência regulatória de referência como FDA, EMA ou ANVISA)
4. Não é cobertura de natureza estética, de conforto ou conveniência

6 passos quando o plano nega cirurgia cardíaca

1. Obtenha a negativa por escrito: e-mail, carta ou número de protocolo com fundamento da recusa
2. Reúna o relatório médico: cardiologista deve detalhar diagnóstico (CID), procedimento indicado, urgência clínica e por que é necessário
3. Registre queixa na ANS: 0800 701 9656 ou www.ans.gov.br — a ANS pode intervir em até 5 dias úteis em situações de urgência
4. Acione o Procon: paralelo à ANS, registro no Procon pressiona o plano administrativamente
5. Peça tutela de urgência (liminar): com advogado, o processo judicial dura 1–3 dias em urgência cardíaca comprovada. O juiz impõe multa (astreintes) por hora de descumprimento
6. Aplique dano moral: negativa ilegal de cobertura para procedimento urgente gera dano moral indenizável (Súmula 469 STJ — STJ reconhece dano moral in re ipsa em negativas abusivas)

Perguntas frequentes

O plano pode exigir segunda opinião médica antes de autorizar a cirurgia?

O plano pode oferecer uma segunda opinião, mas não pode negar ou atrasar a cirurgia baseado na ausência de uma segunda opinião médica de profissional do próprio plano — especialmente em situações de urgência. A indicação médica do cardiologista assistente é suficiente para embasar a cobertura obrigatória. Se o plano exige segunda opinião como condição de cobertura e isso atrasa o tratamento urgente, configura prática abusiva (CDC Art. 51 IV).

O plano pode negar stent específico e exigir outro modelo?

Sim, o plano pode ter uma lista de materiais preferidos (OPME protocolados). Se o médico indicar um stent específico e o plano quiser usar outro, deve haver diálogo entre o médico e o plano. O médico tem autonomia para indicar o material mais adequado ao caso — mas o plano pode questionar se há alternativa equivalente disponível em sua rede. Se o médico fundamentar a necessidade do material específico (por característica técnica diferenciada), o plano deve cobrir.

Fontes: Rol ANS vigente (procedimentos cardiológicos obrigatórios); Lei 9.656/98 Art. 10 (cobertura mínima obrigatória) e Art. 12 V c (urgência e emergência — atendimento imediato); Lei 14.454/2022 (Rol ANS exemplificativo — quatro critérios para cobertura além do Rol); ADI 7.265 STF (Rol exemplificativo — reconhece cobertura de procedimentos não listados com evidência científica); RN ANS 465/2021 (prazos de autorização — urgência imediata, eletiva 10 dias úteis; cobertura de OPME essenciais); RN ANS 259/2011 (reembolso fora da rede quando não há rede disponível); CDC Art. 51 IV (nulidade de cláusulas que excluem materiais essenciais para procedimentos cobertos); Súmula 469 STJ (dano moral in re ipsa em negativas abusivas de cobertura); CPC Art. 300 (tutela de urgência — liminar para forçar cobertura em procedimento urgente).