Você pagou uma consulta, exame ou procedimento fora da rede e o plano se recusa a reembolsar. Isso pode ser uma negativa ilegal. Veja quando o plano é obrigado a reembolsar e como agir. Lei 9.656/98 Art. 12 VI · RN ANS 259/2011.
Orientação gratuita · sem cadastro Fontes: Lei 9.656/98 · RN ANS 259/2011 · CDC
A Lei 9.656/98 (Art. 12 VI) garante o reembolso nas seguintes situações:
Situação
Direito ao reembolso?
Emergência fora da rede — plano não indicou alternativa
✅ Sim
Especialidade não disponível na rede credenciada
✅ Sim
Plano não autorizou a tempo e o procedimento era urgente
✅ Sim
Uso eletivo fora da rede por escolha própria
❌ Não (regra geral)
Procedimento não coberto pelo plano
❌ Não
Contrato individual com cláusula de reembolso livre
✅ Sim (conforme contrato)
Prazo e cálculo do reembolso
O plano tem até 30 dias úteis para pagar o reembolso após o recebimento de todos os documentos (RN ANS 259/2011 Art. 21). O valor é calculado pela tabela contratual — AMB, CBHPM ou tabela própria do plano — que costuma ser inferior ao preço particular.
Atenção: o plano não é obrigado a reembolsar o valor integral da nota fiscal — apenas o valor da tabela contratual. A diferença entre o que você pagou e o que o plano reembolsa é de sua responsabilidade, salvo se o contrato preveja reembolso integral.
Documentos necessários para pedir o reembolso
Nota fiscal ou recibo com dados do prestador (CPF/CNPJ, CRM/CRF, data, descrição do serviço)
Pedido médico (quando aplicável)
Relatório médico com justificativa clínica (para emergências ou urgências)
Comprovante de pagamento
Número do beneficiário e dados do plano
O que fazer se o plano negar ou demorar o reembolso
Solicite a negativa por escrito com o fundamento legal — o plano é obrigado a informar a razão da negativa (RN ANS 259/2011 Art. 20)
Protocole na ouvidoria do plano — prazo máximo de resposta: 5 dias úteis
Reclamação na ANS — 0800 701 9656 ou site ans.gov.br — NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) obriga resposta em 5 dias úteis
Procon — CDC Art. 42 (devolução em dobro de cobrança indevida) pode se aplicar
JEC (Juizado Especial Cível) — para valores até 40 salários mínimos (R$60.720), sem advogado, sem custas. Peça o reembolso + dano moral se a negativa causou prejuízo
A demora superior a 30 dias úteis configura mora e gera direito a dano moral, especialmente quando o beneficiário enfrentou dificuldades financeiras para cobrir o procedimento.
Fontes legais
Lei 9.656/98 Art. 12 VI (reembolso obrigatório) · RN ANS 259/2011 Arts. 20-21 (negativa por escrito, prazo 30 dias úteis) · Súmula Normativa ANS 4 (reembolso por urgência fora da rede) · CDC Art. 42 (devolução em dobro) · CC Art. 205 (prescrição 10 anos — CDC/JEC) · Lei 14.454/2022 (Rol exemplificativo — impacta casos de procedimento indicado fora da cobertura contratual)
Este guia tem caráter educacional. Consulte um advogado especializado em direito à saúde para análise do seu caso.
Perguntas frequentes
Quando o plano é obrigado a reembolsar?
Quando houver emergência fora da rede sem alternativa credenciada, quando a especialidade não estiver disponível na rede, ou quando o plano não autorizou a tempo e o procedimento era urgente (Lei 9.656/98 Art. 12 VI).
Qual o prazo do plano para pagar o reembolso?
30 dias úteis após o recebimento de todos os documentos exigidos (RN ANS 259/2011 Art. 21). O atraso gera mora e pode embasar pedido de dano moral.
O plano pode pagar menos do que eu paguei?
Sim. O cálculo é pela tabela contratual (AMB/CBHPM), geralmente inferior ao preço particular. O beneficiário tem direito ao valor da tabela, salvo contrato mais favorável.
Como reclamar se o plano negar o reembolso?
Exija negativa por escrito → ouvidoria do plano → ANS (0800 701 9656) → Procon → JEC (até 40 salários mínimos, sem advogado).
O dano moral pode ser pedido junto ao reembolso?
Sim, especialmente se a negativa causou dificuldades financeiras, atraso em tratamento ou sofrimento comprovado. O JEC julga esses pedidos gratuitamente.
Aviso importante: As informações deste guia são de caráter exclusivamente informativo e educacional, com base na legislação vigente. Este conteúdo não constitui assessoria jurídica nem substitui a consulta a um advogado. Para análise do seu caso específico, procure orientação profissional.