Como pedir reembolso ao plano de saúde — passo a passo
Paguei por um procedimento ou consulta fora da rede e quero o reembolso. Checklist completo: quando o plano é obrigado a reembolsar, documentos necessários, como calcular e o que fazer se negar ou pagar a menos.
Checklist gratuito · sem cadastro Fontes: Lei 9.656/98 · RN ANS 259/2011
📋 Etapa 1 — Confirmar se você tem direito ao reembolso
Situação
Direito ao reembolso?
Base legal
Urgência/emergência — sem rede disponível na região
✅ Obrigatório — valor integral
Lei 9.656/98 Art. 12 V c + Súmula ANS 4
Plano indicou o profissional não credenciado
✅ Obrigatório — valor integral
CDC Art. 14 (responsabilidade do fornecedor)
Consulta eletiva fora da rede — contrato prevê reembolso
✅ Conforme tabela contratual
Contrato + Lei 9.656/98 Art. 12 VI
Consulta eletiva fora da rede — contrato não prevê
❌ Sem direito automático
Depende de cláusula contratual
Rede disponível mas beneficiário preferiu fora
❌ Sem direito se contrato não prevê
Escolha eletiva = não obrigatório
📋 Etapa 2 — Reunir os documentos
📄 Nota fiscal eletrônica (NF-e) ou recibo do profissional com CPF/CNPJ e discriminação do serviço
📄 Pedido médico que originou o procedimento (com CRM e carimbo)
📄 Resultado do exame ou relatório médico pós-procedimento
📄 Prontuário ou declaração de atendimento com data e diagnóstico (CID)
📄 Comprovante de pagamento (transferência, recibo, boleto pago)
📄 Para emergência: boletim de atendimento e comprovante de que não havia rede credenciada disponível (print do buscador do plano mostrando ausência de prestadores)
📋 Etapa 3 — Solicitar o reembolso ao plano
Acesse o app ou portal do plano → seção "Reembolso" ou "Reembolso de Despesas"
Preencha o formulário com: tipo de procedimento, prestador, data, valor, justificativa (especialmente para emergência sem rede)
Faça upload de todos os documentos da Etapa 2
Anote o número de protocolo — obrigatório para qualquer recurso futuro
Guarde cópia dos documentos enviados — o plano pode solicitar originais depois
Prazo do plano: verifique o prazo contratual para análise (geralmente 30 dias úteis). Guarde todos os protocolos — eles são a prova do pedido.
📋 Etapa 4 — Se o plano pagar menos do que esperado
O plano pode usar tabela de referência (AMB/CBHPM) para calcular o reembolso, que pode ser menor que o cobrado pelo profissional. O que fazer:
Solicite por escrito a metodologia de cálculo — o plano é obrigado a informar
Compare com a tabela CBHPM vigente (disponível no site do CFM)
Se o valor for desproporcional ou a tabela for desatualizada, recorra via ANS (0800 701 9656)
Em emergência: reembolso deve ser integral (Súmula Normativa ANS 4) — contestar qualquer desconto
📋 Etapa 5 — Se o plano negar o reembolso
📝 Registre reclamação na ANS: 0800 701 9656 ou ans.gov.br/consumidor — prazo de resposta do plano é 5 dias úteis (RN ANS 395/2016)
📝 Registre no Procon estadual em paralelo — pressão regulatória adicional
⚖️ JEC (Juizado Especial Cível) para valores até R$20.000 — gratuito, sem necessidade de advogado. Leve todos os documentos e a negativa do plano por escrito
⚖️ Para valores maiores ou dano moral significativo: advogado especializado em direito do consumidor/saúde
O plano responde por dano moral quando nega reembolso de forma abusiva — Súmula 469 STJ.
Fontes legais
Lei 9.656/98 Art. 12 VI (reembolso como obrigação legal) · RN ANS 259/2011 (prazos e procedimentos) · Súmula Normativa ANS 4 (reembolso integral em emergência) · CDC Art. 14 e 51 (responsabilidade e cláusulas abusivas) · Súmula 469 STJ (dano moral por negativa abusiva)
Este checklist tem caráter educacional. Consulte um advogado especializado em saúde suplementar se a negativa persistir.
Perguntas frequentes
Em quais situações o plano é obrigado a reembolsar?
Urgência/emergência sem rede disponível (valor integral — Lei 9.656/98 Art. 12 V c + Súmula ANS 4), quando o plano indicou o profissional não credenciado, e quando o contrato prevê cobertura fora da rede.
Qual o prazo para o plano reembolsar?
Não há prazo único fixado pela ANS. O contrato define o prazo (geralmente 30–60 dias úteis). Após vencer, você pode registrar reclamação na ANS e acionar judicialmente.
O plano pode reembolsar menos do que gastei?
Para consultas eletivas fora da rede com reembolso contratual, o plano pode usar tabela de referência (AMB/CBHPM). Para emergências sem rede disponível, o reembolso deve ser integral (Súmula Normativa ANS 4).
Como contestar o valor pago a menos?
Solicite por escrito a metodologia de cálculo. Compare com a CBHPM vigente. Se desproporcional, registre na ANS (0800 701 9656) e aja via JEC para valores até R$20K.
O plano negou o reembolso de uma emergência — posso recorrer?
Sim. Reembolso de emergência sem rede é direito líquido. Registre na ANS, depois no JEC com documentos da emergência. O plano pode responder por dano moral (Súmula 469 STJ).