Diagnóstico em 5 checkpoints: verifique se o exame está no Rol ANS, se há indicação médica, se a urgência muda os prazos e como contestar a negativa. RN ANS 465/2021 · RN ANS 259/2011 · Lei 9.656/98 · Súmula 469 STJ.
Diagnóstico gratuito · sem cadastro Fontes: RN ANS 465/2021 · RN ANS 259/2011 · Lei 9.656/98
✅ Checkpoint 1 — O exame está no Rol de Procedimentos da ANS?
Os principais exames de imagem — tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultrassom, raio-X, cintilografia, PET-scan — estão no Rol ANS (RN 465/2021). Se o exame está no Rol e o plano é contratado após a Lei 9.656/98, a cobertura é obrigatória. A negativa de exame no Rol, com prescrição médica, é ilegal.
✅ Checkpoint 2 — Há prescrição médica com indicação clínica?
A cobertura é obrigatória quando o exame é prescrito pelo médico assistente com justificativa clínica (diagnóstico diferencial, estadiamento, acompanhamento de doença coberta). O plano não pode substituir o julgamento do médico assistente pelo do auditor interno — a ANS e o STJ já decidiram isso reiteradamente.
Se a negativa alega "ausência de indicação clínica" mas o médico indicou com CID, a negativa é abusiva.
✅ Checkpoint 3 — O atendimento é de urgência ou emergência?
Em urgência/emergência, os prazos e carências são diferentes:
Prazo de autorização: 12 horas (não 10 dias)
Carência: máximo 24 horas (RN ANS 162/2007), independente do prazo contratual
Coparticipação: proibida em urgência/emergência (RN ANS 175/2008)
✅ Checkpoint 4 — O prazo de 10 dias foi descumprido?
Para exames eletivos, o prazo máximo de autorização é de 10 dias corridos (RN ANS 259/2011). O descumprimento desse prazo, por si só, já é infração regulatória e fundamenta ação judicial imediata — mesmo que o plano depois conceda a autorização.
✅ Checkpoint 5 — O plano apresentou fundamentação técnica na negativa?
A ANS exige que a negativa contenha: (a) código e nome do procedimento negado, (b) motivação técnica com base em CID ou protocolo clínico, e (c) orientação sobre como recorrer. Negativas genéricas ("procedimento não coberto pelo plano" sem CID) são irregulares.
Se sua negativa viola qualquer um desses 5 checkpoints — ela é ilegal. Você pode exigir a cobertura por via administrativa (ANS, Procon) ou judicial (JEC com tutela de urgência).
RN ANS 465/2021 (Rol de Procedimentos obrigatórios) · RN ANS 259/2011 (prazos de autorização: 10 dias eletivo, 12h urgência) · RN ANS 162/2007 (carência máxima 24h em urgência) · RN ANS 175/2008 (proibição de coparticipação em urgência) · Lei 9.656/98 (cobertura mínima obrigatória) · Súmula 469 STJ (CDC aplicável e dano moral in re ipsa)
Este diagnóstico tem caráter educacional. Consulte um advogado especializado em direito à saúde para análise do seu caso específico.
Perguntas frequentes
O plano pode negar exame de imagem prescrito?
Somente se não estiver no Rol ANS ou sem indicação clínica. Tomografia, ressonância e ultrassom estão no Rol (RN 465/2021) — negativa com prescrição é ilegal.
Qual o prazo para o plano autorizar exame de imagem?
10 dias corridos para eletivos (RN ANS 259/2011). Para urgência: 12 horas. Descumprimento do prazo fundamenta ação judicial imediata.
O plano pode pedir relatório médico para autorizar?
Pode, mas dentro do prazo de 10 dias. Não pode fazer solicitações sucessivas para protelar.
Posso fazer o exame e cobrar o reembolso depois?
Sim, se houve urgência e o plano não autorizou no prazo. Guarde as notas fiscais. O plano deve reembolsar conforme a tabela contratual.
Exame negado dá direito a dano moral?
Sim. Súmula 469 STJ: dano moral in re ipsa na negativa ilegal. Valores típicos: R$3.000 a R$15.000 no JEC.