Diagnóstico em 5 checkpoints: descubra se sua coparticipação está dentro dos limites da ANS ou se a cobrança é ilegal — e o que fazer para contestar. RN ANS 175/2008 · CDC Art. 51 · Lei 9.656/98.
Diagnóstico gratuito · sem cadastro Fontes: RN ANS 175/2008 · CDC Art. 51 · Lei 9.656/98
✅ Checkpoint 1 — A cobrança é em internação hospitalar?
Coparticipação em internação hospitalar é vedada pela ANS como regra geral. Se o plano está cobrando coparticipação por você estar internado (exceto nos planos com modulação conforme RN ANS 389/2015, que são raros), a cobrança é ilegal. Você pode exigir o cancelamento da cobrança e restituição de valores pagos.
✅ Checkpoint 2 — A cobrança é em atendimento de urgência ou emergência?
Coparticipação em atendimentos de urgência e emergência é proibida pela ANS. Se o seu plano está cobrando coparticipação por um atendimento que se enquadra como urgência (risco de lesão grave) ou emergência (risco de vida), a cobrança é abusiva e pode ser contestada.
✅ Checkpoint 3 — É internação psiquiátrica e passou de 12 sessões?
Para internação em saúde mental, a RN ANS 175/2008 proíbe coparticipação após as primeiras 12 sessões no ano. Se o plano continuou cobrando coparticipação em sessões subsequentes de internação psiquiátrica, a cobrança é ilegal.
✅ Checkpoint 4 — O plano é individual/familiar e cobrou coparticipação em consulta eletiva?
Para planos individuais e familiares, a coparticipação em consultas eletivas é vedada pela RN ANS 175/2008. Planos individuais não podem transferir o custo de consultas ao beneficiário por meio de coparticipação. Apenas planos coletivos podem cobrar coparticipação em consultas, e somente a partir da 13ª consulta no ano, limitado a 20% do valor.
✅ Checkpoint 5 — O percentual cobrado excede os limites da ANS?
Para planos coletivos empresariais, os limites são:
Consultas: até 20% do valor de referência a partir da 13ª consulta/ano
Internação: vedada (salvo modulação específica)
Urgência/emergência: vedada
Saúde mental: vedada após 12 sessões/ano
Percentuais acima desses limites, ou cobrança em situações vedadas, configuram abusividade (CDC Art. 51).
Resultado do diagnóstico: o que fazer?
Se sua coparticipação se enquadra em qualquer um dos checkpoints acima, ela é abusiva. Você tem direito a contestar a cobrança, exigir o cancelamento e pleitear a restituição de valores pagos a mais nos últimos 5 anos (CDC Art. 27).
Solicite a justificativa por escrito da cobrança à operadora
Registre reclamação na ANS — 0800 701 9656 — com a descrição detalhada
RN ANS 175/2008 (limites de coparticipação) · Lei 9.656/98 Art. 16 VIII (transparência nas condições de coparticipação) · CDC Art. 51 (cláusulas abusivas) · RN ANS 389/2015 (modulação de planos coletivos)
Este diagnóstico tem caráter educacional. Consulte um advogado especializado em direito à saúde para análise do seu caso específico.
Perguntas frequentes
O plano pode cobrar coparticipação ilimitada?
Não. A RN ANS 175/2008 define limites por tipo de atendimento. Coparticipação em internação e urgência é vedada.
Coparticipação pode ser cobrada em internação?
Não, como regra geral. A ANS veda coparticipação em internação hospitalar (exceto planos com modulação conforme RN ANS 389/2015).
Qual o limite de coparticipação em consultas?
Para planos coletivos: até 20% a partir da 13ª consulta/ano. Para planos individuais/familiares: proibida em consultas eletivas (RN ANS 175/2008).
Coparticipação pode ser cobrada em urgência?
Não. Atendimentos de urgência e emergência são isentos de coparticipação pela ANS.
Como contestar coparticipação abusiva?
Solicite justificativa por escrito, registre reclamação na ANS (0800 701 9656) e acione o JEC para restituição de valores cobrados a mais.