Plano não cobre procedimento indicado pelo médico — e agora?
Seu médico indicou um procedimento e o plano alega que não está no Rol ANS. Desde a ADI 7.265 do STF e a Lei 14.454/2022, o Rol ANS é exemplificativo — não mais fechado. O plano pode ser obrigado a cobrir. ADI 7.265 STF · Lei 14.454/2022 · RN ANS 259/2011.
Orientação gratuita · sem cadastro Fontes: ADI 7.265 STF · Lei 14.454/2022 · Lei 9.656/98
Até 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) considerava o Rol ANS taxativo — ou seja, o que não estava listado não precisava ser coberto. Em 2022, dois marcos mudaram isso:
ADI 7.265 (STF, junho 2022): O STF declarou o Rol ANS exemplificativo, criando os "4 critérios" para cobertura de procedimentos fora do Rol
Lei 14.454/2022: Incorporou o entendimento do STF ao texto legal — agora está na lei que o Rol é exemplificativo
Isso significa que o plano pode ser obrigado a cobrir um procedimento mesmo que não conste no Rol ANS.
Os 4 critérios para cobertura fora do Rol ANS
Para forçar a cobertura de um procedimento não listado, você precisa demonstrar todos os seguintes critérios:
Indicação médica expressa — laudo/relatório do médico assistente indicando o procedimento para o seu diagnóstico específico
Evidência científica reconhecida — estudos, protocolos ou diretrizes de sociedades médicas que embasem o procedimento para a condição
Ausência de tratamento alternativo coberto — não existe procedimento com eficácia similar no Rol ANS para sua condição
Recomendação de protocolo do CFM ou sociedades médicas — o procedimento é reconhecido pela comunidade médica brasileira
Na prática: tratamentos oncológicos não listados, terapias gênicas, procedimentos para doenças raras e novas tecnologias médicas são as situações mais comuns onde esses critérios são aplicados com sucesso judicial.
Prazos do plano para autorizar (RN ANS 259/2011)
Tipo de procedimento
Prazo máximo
Urgência / emergência
Imediato
Consultas em especialidades
7 dias úteis
Exames simples (laboratoriais)
3 dias úteis
Exames complexos (imagem, endoscopia)
10 dias úteis
Cirurgias eletivas / internação eletiva
21 dias úteis
Quimioterapia / radioterapia
10 dias úteis
Como agir: 5 passos
Obtenha laudo médico detalhado — o médico deve explicar o diagnóstico, por que aquele procedimento é indicado, e por que alternativas no Rol ANS não são adequadas
Solicite autorização por escrito ao plano — registre protocolo de atendimento
Se negado: exija a negativa por escrito com fundamentação legal (RN ANS 259/2011 Art. 20)
Registre NIP na ANS — 0800 701 9656 — o plano tem 5 dias úteis para responder
Ação judicial com tutela de urgência (liminar) — o JEC (Juizado Especial Cível) concede liminares em 24-48h para procedimentos com indicação médica comprovada. Para casos graves, o plantão judicial do TJSP, TJRJ e outros estados funciona 24h
Fontes legais
ADI 7.265 STF (2022) (Rol ANS exemplificativo, 4 critérios) · Lei 14.454/2022 (incorporou Rol exemplificativo à lei) · Lei 9.656/98 (obrigações dos planos de saúde) · RN ANS 259/2011 (prazos de autorização) · RN ANS 465/2021 (cobertura saúde mental e oncologia) · Lei 14.307/2022 (oncologia oral obrigatória) · CPC Art. 300 (tutela de urgência)
Este guia tem caráter educacional. Consulte um advogado especializado em direito à saúde para análise do seu caso.
Perguntas frequentes
O plano pode negar procedimento indicado pelo médico?
Após ADI 7.265 e Lei 14.454/2022, não automaticamente. O Rol ANS é exemplificativo — se houver indicação médica, evidência científica, ausência de alternativa no Rol e recomendação de protocolo médico, o plano pode ser obrigado a cobrir.
O que é o Rol ANS e por que mudou?
Lista de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos. Em 2022, o STF declarou o Rol exemplificativo (ADI 7.265) e a Lei 14.454/2022 consolidou isso — o Rol agora é referência mínima, não teto.
Qual o prazo para o plano autorizar?
Depende do tipo: emergência = imediato; consultas = 7 dias úteis; exames simples = 3 dias úteis; exames complexos e cirurgias = 21 dias úteis; quimioterapia = 10 dias úteis (RN ANS 259/2011).
Como obter liminar para forçar o plano a cobrir?
No JEC (Juizado Especial Cível) com laudo médico detalhado. Liminares em saúde são frequentemente concedidas em 24-48h. Para casos urgentes, use o plantão judicial 24h do seu estado.
O procedimento precisa estar no Rol ANS para ter cobertura?
Não. Após 2022, procedimentos fora do Rol podem ser cobertos se atenderem os 4 critérios (indicação médica + evidência científica + sem alternativa no Rol + protocolo médico reconhecido).
Aviso importante: As informações deste guia são de caráter exclusivamente informativo e educacional, com base na legislação vigente. Este conteúdo não constitui assessoria jurídica nem substitui a consulta a um advogado. Para análise do seu caso específico, procure orientação profissional.