Meu plano de saúde negou atendimento de urgência ou emergência — o que fazer?
Nenhum plano de saúde pode negar cobertura de urgência ou emergência, mesmo durante a carência. A lei proíbe exigir autorização prévia e garante cobertura mínima de 12 horas na urgência e cobertura integral na emergência. Lei 9.656/98 Art. 35-C · RN ANS 259/2011.
Negativa de urgência/emergência é ilegal — liminar em horas Fontes: Lei 9.656/98 · RN ANS 259/2011 · Súmula 469 STJ
Fratura, corte profundo, febre alta em criança, cólica renal, crise asmática
Mínimo 12 horas para estabilização do paciente
Emergência
Infarto, AVC, choque anafilático, politrauma grave, parto prematuro
Cobertura integral até estabilização — sem limite de horas
Proibição absoluta: A RN ANS 259/2011 proíbe exigência de autorização prévia em urgência e emergência. O plano que pede autorização antes do atendimento — ou que nega por estar na carência — está violando a lei.
Carência não bloqueia urgência nem emergência
A Lei 9.656/98 Art. 35-C é clara: mesmo o beneficiário que ainda está no prazo de carência tem direito a atendimento de urgência e emergência. A cobertura mínima de 12 horas na urgência se aplica desde o primeiro dia do contrato.
Após a estabilização na urgência, se o paciente precisar de internação ou procedimento eletivo, aí sim a carência pode ser aplicada para o que exceder a cobertura emergencial.
Atendimento fora da rede: direito ao reembolso
Em situação de emergência real, você pode ser atendido em qualquer hospital disponível — mesmo fora da rede credenciada. O plano deve reembolsar pelos valores da tabela contratual (AMB ou CBHPM). A Súmula Normativa ANS 13 garante que o plano não pode impedir o acesso ao serviço mais próximo em emergência.
O que fazer agora — passo a passo
Documente tudo: guarde o protocolo da negativa (número de protocolo, data, nome do atendente), documentos médicos que comprovam a urgência/emergência, nota fiscal do atendimento particular se foi forçado a pagar
Registre na ANS: ligue para 0800 701 9656 (ANS) ou acesse sis-ouv.ans.gov.br — a ANS pode intervir imediatamente em casos de negativa de urgência
Tutela de urgência: leve os documentos ao Juizado Especial Cível (JEC) — gratuito até R$20.000 — e peça tutela de urgência. Em casos graves, liminares são concedidas no mesmo dia ou em até 24 horas
Danos morais: se a negativa causou agravamento do quadro, sofrimento adicional ou despesas emergenciais, inclua o pedido de danos morais (Súmula 469 STJ — dano moral configurado pela simples negativa indevida)
Fontes legais
Lei 9.656/98 Art. 35-C (urgência e emergência obrigatórias mesmo na carência) · RN ANS 259/2011 (prazos máximos de atendimento e proibição de autorização prévia) · Súmula Normativa ANS 13 (atendimento fora da rede em emergência) · Súmula 469 STJ (dano moral por negativa indevida de cobertura) · CPC Art. 300 (tutela de urgência)
Este guia tem caráter educacional. Consulte um advogado especializado em plano de saúde para avaliação do seu caso.
Perguntas frequentes
O plano pode negar atendimento de urgência ou emergência?
Não. A Lei 9.656/98 Art. 35-C proíbe a negativa de urgência e emergência, mesmo na carência. Na urgência: cobertura mínima de 12h. Na emergência: cobertura integral até estabilização.
Qual a diferença entre urgência e emergência?
Urgência: atendimento necessário mas sem risco imediato de morte (fraturas, febre alta) — plano cobre 12h mínimas. Emergência: risco de morte iminente (infarto, AVC) — plano cobre integralmente até estabilização.
O plano pode exigir autorização antes do atendimento de urgência?
Não. A RN ANS 259/2011 proíbe autorização prévia em urgências e emergências. O atendimento deve ser imediato. Qualquer exigência de pré-autorização é ilegal.
E se o hospital não for credenciado pelo plano?
Em emergência real, você pode ser atendido em qualquer hospital. O plano deve reembolsar pela tabela contratual. A Súmula Normativa ANS 13 garante esse direito.
Tenho direito a danos morais pela negativa?
Sim. A Súmula 469 STJ reconhece dano moral na negativa indevida de cobertura. Valores entre R$3.000 e R$30.000 conforme a gravidade do caso.
Aviso importante: As informações deste guia são de caráter exclusivamente informativo e educacional, com base na legislação vigente. Este conteúdo não constitui assessoria jurídica nem substitui a consulta a um advogado. Para análise do seu caso específico, procure orientação profissional.