Coparticipação ilegal no plano de saúde: checklist para contestar
Seu plano cobrou coparticipação em urgência ou emergência? Isso é proibido. Use este checklist para identificar cobranças ilegais, reaver o valor e evitar novas cobranças indevidas. RN ANS 175/2008 · CDC Art. 51.
Checklist gratuito · sem cadastro Fonte: RN ANS 175/2008 · CDC · STJ
Nem toda coparticipação é ilegal — depende de quando e como foi cobrada. Verifique:
Situação
Coparticipação
Urgência ou emergência
❌ Proibida (RN ANS 175/2008)
Internação de urgência
❌ Proibida (RN ANS 175/2008)
Procedimento claramente previsto no contrato
✅ Pode ser legítima
Coparticipação acima de 50% do custo do procedimento
⚠️ Possivelmente abusiva (CDC Art. 51)
Cobrança não prevista em contrato
❌ Ilegal — não prevista
Passo 2 — Reúna a documentação
☐ Nota fiscal ou recibo da coparticipação cobrada
☐ Extrato da conta hospitalar com o detalhamento dos valores
☐ Prontuário ou registro de atendimento comprovando urgência/emergência
☐ Cópia do contrato do plano (cláusula de coparticipação)
☐ Comprovante de pagamento se você já pagou o valor indevido
Passo 3 — Acione a ouvidoria do plano
Notifique a operadora por escrito exigindo o reembolso, com base na RN ANS 175/2008. A ouvidoria tem 5 dias úteis para responder (RN ANS 395/2016). Guarde o protocolo.
☐ Informe o valor cobrado, a data do atendimento e o motivo (urgência/emergência)
Passo 5 — Procon ou JEC para reembolso
Se as etapas anteriores não resultaram no reembolso:
Procon: consumidor.gov.br — rápido para cobranças indevidas, sem advogado
JEC: para causas até 40 salários mínimos — peça reembolso do valor cobrado + danos morais se a cobrança causou constrangimento ou prejuízo. Para urgências, o impacto financeiro em situação de vulnerabilidade caracteriza dano moral
Retroatividade: se você foi cobrado de coparticipação ilegal por anos, pode reaver os valores retroativamente. O prazo prescricional é de 3 a 10 anos dependendo do fundamento legal — consulte um advogado para maximizar o reembolso.
RN ANS 175/2008 (proibição de coparticipação em urgência/emergência) · Lei 9.656/98 Art. 35-C (cobertura obrigatória em urgência) · CDC Art. 51 (cláusulas abusivas) · CDC Art. 39 I (vantagem excessiva — prática abusiva) · RN ANS 395/2016 (ouvidoria — prazo 5 dias úteis) · CC Art. 206 § 3 IV (prescrição 3 anos — enriquecimento ilícito)
Este guia tem caráter educacional. Consulte um advogado especializado em direito à saúde para análise do seu caso.
Perguntas frequentes
O plano pode cobrar coparticipação em urgência e emergência?
Não. A RN ANS 175/2008 proíbe expressamente a cobrança de coparticipação em atendimentos de urgência e emergência. A cobrança é ilegal e o valor pode ser reembolsado.
É possível reaver valores de coparticipação cobrados ilegalmente?
Sim. Em urgência/emergência, o valor cobrado ilegalmente pode ser reembolsado. Acione a ouvidoria, depois a ANS, Procon ou JEC.
O plano pode cobrar coparticipação acima de 50% do procedimento?
Coparticipações muito elevadas podem ser questionadas como abusivas pelo CDC Art. 51, especialmente quando inviabilizam o acesso ao serviço ou são desproporcional ao benefício.
O que é coparticipação e o que é franquia?
Coparticipação: percentual do custo do serviço pago pelo beneficiário. Franquia: valor fixo pago antes de a cobertura começar. Ambas têm regras de proibição em urgência/emergência.
Onde reclamar de coparticipação ilegal?
Em ordem: (1) ouvidoria da operadora, (2) ANS 0800 701 9656, (3) Procon (consumidor.gov.br), (4) JEC para reembolso + danos morais.