Plano de saúde negou prótese ortopédica — o que fazer?
Se o plano autorizou a cirurgia mas negou a prótese, a negativa é ilegal. A Lei 9.656/98 e a ANS RN 465/2021 garantem cobertura para dispositivos necessários a procedimentos cobertos. Lei 9.656/98 Art. 10 § 1° · ANS RN 465/2021 · STJ REsp 1.879.862 · CDC Art. 51.
Orientação gratuita · sem cadastro Fontes: Lei 9.656/98 · ANS RN 465/2021 · STJ
Quando o plano é obrigado a cobrir a prótese ortopédica?
A obrigação de cobertura existe quando três condições são atendidas:
A cirurgia que exige a prótese está no Rol ANS (ANS RN 465/2021)
O médico assistente indicou formalmente o uso do dispositivo
A prótese é tecnicamente necessária para a realização do procedimento coberto
O STJ entende que seria contraditório e abusivo cobrir a cirurgia e negar o implante sem o qual ela não pode ser feita (REsp 1.879.862). A Lei 9.656/98 Art. 10 § 1° inclui expressamente dispositivos implantáveis usados em procedimentos cobertos.
Próteses ortopédicas que as operadoras costumam negar
Prótese total de quadril (PTQ) — em artroplastia de quadril
Prótese total de joelho (PTJ) — em artroplastia de joelho
Placas, parafusos e hastes — em correções de fraturas
Próteses de coluna (cage, pedicle screws) — em artrodeses e hérnias graves
Material de síntese — em reconstruções ligamentares
Atenção: O plano pode cobrir apenas o modelo padrão da prótese (mínimo do Rol ANS). Se o médico indicar material específico com contraindicação documentada ao modelo padrão, você pode contestar judicialmente para obter cobertura integral.
O que fazer quando o plano nega a prótese
Exija a negativa por escrito com a fundamentação contratual usada pela operadora
Obtenha laudo médico detalhado justificando a necessidade da prótese específica indicada
Registre reclamação na ANS — 0800 701 9656 — negativa de prótese necessária a procedimento coberto é infração regulatória
Acione o JEC ou advogado especializado — em casos urgentes, liminares judiciais são obtidas em 24 a 48 horas
Lei 9.656/98 Art. 10 § 1° (cobertura de dispositivos implantáveis em procedimentos cobertos) · ANS RN 465/2021 (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde) · CDC Art. 51 (cláusulas abusivas) · STJ REsp 1.879.862 (negativa de prótese necessária a procedimento coberto é ilegal) · RN ANS 259/2011 (prazo de autorização: 21 dias úteis para eletiva)
Este guia tem caráter educacional. Consulte um advogado especializado em direito à saúde para análise do seu caso específico.
Perguntas frequentes
O plano é obrigado a cobrir prótese ortopédica?
Sim, quando necessária a procedimento cirúrgico coberto pelo Rol ANS (Lei 9.656/98 Art. 10 § 1° + ANS RN 465/2021 + STJ REsp 1.879.862).
O plano pode negar prótese porque não está no Rol?
Não, se o procedimento que exige a prótese está no Rol. Negar o implante necessário à cirurgia coberta é abusivo (CDC Art. 51).
O plano pode cobrar diferença de material?
Pode cobrir o modelo padrão. Se o médico contraindicar o padrão com laudo, a cobertura integral pode ser exigida judicialmente.
Qual o prazo para autorização?
21 dias úteis para eletiva (RN ANS 259/2011). Para urgência, resposta imediata.
Como contestar a negativa?
Negativa por escrito + laudo médico + reclamação ANS + JEC para liminar urgente.
Aviso importante: As informações deste guia são de caráter exclusivamente informativo e educacional, com base na legislação vigente. Este conteúdo não constitui assessoria jurídica nem substitui a consulta a um advogado. Para análise do seu caso específico, procure orientação profissional.