Plano de saúde negou cirurgia ortopédica — o que fazer?
Cirurgias ortopédicas constam do Rol ANS. O plano não pode negar o procedimento nem os materiais implantáveis necessários. Saiba como reverter a negativa. Rol ANS · RN ANS 465/2021 · ADI 7.265 STF.
Orientação gratuita · sem cadastro Fonte: Rol ANS · RN ANS 465/2021 · STJ
Cirurgias ortopédicas de cobertura obrigatória pelo Rol ANS
Procedimento
Status
Artroplastia total de joelho (prótese)
✅ Obrigatório
Artroplastia total de quadril (prótese)
✅ Obrigatório
Artroscopia de joelho, ombro e quadril
✅ Obrigatório
Cirurgia de coluna vertebral (fixação, fusão)
✅ Obrigatório
Fixação cirúrgica de fraturas (placa, parafuso, pino)
✅ Obrigatório
Reconstrução de ligamento cruzado anterior (LCA)
✅ Obrigatório
Implante de próteses/órteses de uso exclusivo em cirurgia
✅ Obrigatório
O plano negou a prótese ou implante? Isso também é ilegal
Um dos argumentos mais comuns dos planos é autorizar a cirurgia, mas negar os materiais implantáveis (prótese, parafuso ortopédico, placa de titânio). Isso é ilegal:
A RN ANS 465/2021 inclui materiais de uso exclusivo em cirurgia como parte da cobertura
O STJ (REsp 1.733.013) firmou que excluir materiais necessários ao procedimento coberto é cláusula abusiva (CDC Art. 51)
O plano não pode cobrir a cirurgia e negar o material sem o qual ela não pode ser realizada
ADI 7.265 STF (2022): o Rol ANS é exemplificativo, não taxativo. Mesmo que o procedimento não conste expressamente do Rol, o plano pode ser obrigado a cobrir se atender aos 4 critérios clínicos: (1) indicação médica; (2) registro na ANVISA; (3) ausência de protocolo contraindicando no Brasil; (4) sem substituto no Rol.
Passo a passo para reverter a negativa
Solicite a negativa por escrito com fundamento legal (obrigatório pela RN ANS 259/2011 Art. 20)
Registre NIP na ANS — 0800 701 9656 — a operadora tem 5 dias úteis para resolver
Reúna documentos: relatório médico + laudos de imagem + orçamento do material + negativa escrita
JEC com tutela de urgência — em casos com limitação de mobilidade ou dor intensa, liminares são concedidas em 24-48 horas
Rol ANS (RN 465/2021) (procedimentos e materiais obrigatórios) · Lei 9.656/98 Art. 12 (coberturas mínimas) · RN ANS 259/2011 Arts. 20-21 (prazos e negativa por escrito) · ADI 7.265 STF (2022) (Rol exemplificativo) · Lei 14.454/2022 (confirmação legal do Rol exemplificativo) · STJ REsp 1.733.013 (materiais implantáveis — cláusula abusiva) · CDC Art. 51 (cláusulas abusivas)
Este guia tem caráter educacional. Consulte um advogado especializado em direito à saúde para análise do seu caso.
Perguntas frequentes
Plano de saúde pode negar cirurgia ortopédica?
Não, se o procedimento consta do Rol ANS (artroplastia, artroscopia, fixação de fratura, cirurgia de coluna). A negativa é ilegal e reversível por liminar judicial.
O plano é obrigado a cobrir próteses e implantes ortopédicos?
Sim. O STJ (REsp 1.733.013) e a RN ANS 465/2021 determinam que o plano não pode cobrir a cirurgia e negar o material implantável necessário para realizá-la.
Qual o prazo para o plano autorizar cirurgia ortopédica?
Até 21 dias úteis para cirurgia eletiva (RN ANS 259/2011). Para urgências (fratura, lesão grave), autorização imediata. Descumprimento do prazo já gera base para ação judicial.
O que fazer se o plano negar cirurgia ortopédica?
Solicite negativa por escrito, registre NIP na ANS (0800 701 9656) e, com relatório médico, peça tutela de urgência no JEC.
A ADI 7.265 STF obriga o plano a cobrir procedimentos fora do Rol?
Sim, se atenderem os 4 critérios: indicação médica documentada, registro ANVISA, sem protocolo contraindicando no Brasil e sem substituto no Rol.
Aviso importante: As informações deste guia são de caráter exclusivamente informativo e educacional, com base na legislação vigente. Este conteúdo não constitui assessoria jurídica nem substitui a consulta a um advogado. Para análise do seu caso específico, procure orientação profissional.