Artroplastia total de joelho (ATJ) e prótese de joelho constam do Rol ANS. A negativa do implante (componente femoral, tibial ou polietileno) viola o CDC Art. 51 — material indissociável do procedimento coberto.
Orientação gratuita · sem cadastro Fontes: Rol ANS · RN 566/2022 · Lei 9.656/98 · CDC Art. 51 · ADI 7.265 STF
O que fazer quando o plano nega cirurgia ou prótese de joelho
Reúna a documentação clínica. Obtenha o laudo do ortopedista com o diagnóstico (grau de artrose, código CID), a indicação da artroplastia e o código ANS/TUSS do procedimento.
Solicite o orçamento das próteses. Peça ao hospital ou fornecedor o orçamento dos componentes (femoral, tibial e polietileno) — isso embasará o pedido de cobertura integral do material indissociável.
Protocole o pedido e aguarde 21 dias. Para cirurgia eletiva, o prazo legal é de 21 dias corridos (RN ANS 566/2022). Guarde o protocolo com data e hora de entrada do pedido.
Diante de negativa, busque orientação jurídica. Um advogado especializado em plano de saúde pode requerer tutela de urgência, especialmente quando há incapacidade funcional grave — a autorização judicial costuma sair em 24 a 48 horas.
Fontes legais
Rol ANS de Procedimentos e Eventos em Saúde — artroplastia total de joelho (ATJ) é procedimento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
RN ANS 566/2022 — prazo de 21 dias corridos para cirurgias eletivas a partir do protocolo do pedido médico; imediato em urgência/emergência.
Lei 9.656/98, Art. 10 e Art. 35-C — cobertura obrigatória de procedimentos do Rol e cobertura imediata em emergências.
ADI 7.265 / STF — procedimentos do Rol não podem ser recusados sem justificativa técnico-científica específica.
CDC Art. 51 — são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que impossibilitem ou dificultem o exercício do direito garantido — o que inclui a negativa do material indissociável do ato cirúrgico coberto.
Perguntas frequentes
O plano pode negar a prótese de joelho durante a cirurgia?
Não. Implantes e próteses são materiais indissociáveis do ato cirúrgico coberto. A negativa da prótese de joelho (componentes femoral, tibial e de polietileno) viola o CDC Art. 51 e inviabiliza o procedimento garantido pela Lei 9.656/98.
Qual o prazo para o plano autorizar a cirurgia eletiva de joelho?
Conforme a RN ANS 566/2022, o prazo para cirurgias eletivas é de 21 dias corridos a partir do pedido médico protocolado. Para urgência (trauma ou fratura), a autorização deve ser concedida em até 2 horas.
O plano negou artroplastia alegando que é procedimento estético. Como contestar?
A artroplastia total de joelho (ATJ) é procedimento funcional e terapêutico, não estético. Ela consta do Rol ANS. Com laudo médico documentando incapacidade funcional ou artrose severa, a negativa pode ser contestada administrativa ou judicialmente.
Aviso importante: As informações deste guia são de caráter exclusivamente informativo e educacional, com base na legislação vigente. Este conteúdo não constitui assessoria jurídica nem substitui a consulta a um advogado. Para análise do seu caso específico, procure orientação profissional.